АКТ перевірки відповідності матеріально-технічної бази, кваліфікованого персоналу, необхідних для провадженнягосподарської діяльності з роздрібної торгівлі лікарськими засобами-Київська обл

Опубліковано 01.01.2024 о 09:00
для СГД План заходів

            АКТ1 №____
 перевірки відповідності матеріально-технічної бази,
 кваліфікованого персоналу, необхідних для провадження
 господарської діяльності з роздрібної торгівлі лікарськими засобами

1

Загальна інформація

1.1

Відомості про осіб, що склали Акт:

посади, прізвища,
власні імена, по батькові (за наявності)

 

 

 

 

 

1.2

Відомості про особу суб’єкта господарювання, у присутності якої складено Акт:

посада, прізвище,
власне ім’я, по батькові
(за наявності)

 

 

 

 

 

1.3

Дата складання Акта

 

1.4

Підстава для проведення перевірки – заява

№ _____________________________

від .

 

2

Відомості про суб’єкта господарювання

2.1

Для юридичної особи:

Для фізичної особи – підприємця:

найменування

 

прізвище, власне ім’я, по батькові
(за наявності)

 

телефон

 

 

код
за ЄДРПОУ

 

реєстраційний номер облікової картки платника податків2

 

форма
власності

 

2.2

Відомості про керівника суб’єкта господарювання (для юридичної особи):

прізвище, власне ім’я, по батькові
(за наявності)

 

телефон

 

2.3

Місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи – підприємця

 

 

Електронна адреса:

E-mail:

               

 

3

Відомості про матеріально-технічну базу

1

2

3.1

Аптечний заклад

Аптека

 

номер

 

найменування аптечного закладу

(за наявності)

 

аптека, структурним підрозділом якої є аптечний пункт

 

Аптечний пункт

 

3.2

Місцезнаходження аптечного закладу (індекс, область, район, місто/селище міського типу/ село/селище, вулиця, будинок тощо)

 

 

Лікувально-профілактичний заклад, у якому розташований відокремлений підрозділ або контрольний пункт в’їзду на тимчасово окуповані території у Донецькій та Луганській областях, тимчасово окуповану територію Автономної Республіки Крим і м. Севастополя та виїзду з них (для аптечних пунктів)

 

 

3.3

Режим роботи

з

 

до

 

вихідні дні

 

3.4

Характеристика будівлі, у якій розміщено аптечний заклад (структурний підрозділ)

Створені необхідні умови для вільного доступу осіб з інвалідністю та інших маломобільних груп населення до приміщень відповідно до державних будівельних норм, правил і стандартів

так  ,

що підтверджено фахівцем з питань технічного обстеження будівель та споруд ___________________________________ ,

                (прізвище та ініціали (ініціал власного імені)

який має кваліфікаційний сертифікат ___________________ .

                   (реквізити сертифіката,

____________________________________________________

та ким виданий)

 

 

 

 

 

документально ______________________________________ .

   (дата, номер (за наявності), найменування документа)

 

 

 

 

ні

3.5

Правова підстава для використання приміщення

Приміщення використовується на праві

власності                 користування 

Документ, що підтверджує право власності або користування приміщенням (із зазначенням його дати та номера)

 

3.6

Характеристика приміщення, у якому розміщено аптечний заклад (структурний підрозділ)

 

ізольоване

так    ні

 

кількаповерхове

так    ні

якщо «так», то мінімум один із залів обслуговування населення розташований на першому поверсі з обов’язковою організацією одного робочого місця для відпуску лікарських засобів

так    ні

 

наявний загальний вхідний тамбур

так  з _________________          ні  

якщо «так», то зазначити, з яким приміщенням, та не заповнювати інформацію про наявність окремого самостійного виходу назовні

 

наявний окремий самостійний вихід назовні

так    ні

якщо «ні», то знаходиться у торговельному центрі,
санаторно-курортному закладі, готелі, аеропорту, на вокзалі, у лікувально-профілактичному закладі, будинку громадського

призначення (окрім шкіл, закладів дошкільної освіти та під’їздів житлових будинків), у приміщенні сільської (селищної) ради, на підприємстві поштового зв’язку

(необхідне підкреслити)

 

зал обслуговування населення знаходиться на першому поверсі

так    ні

якщо «ні», то рівень підлоги залу обслуговування населення
не нижче/вище планувального рівня землі більше ніж на 0,5 метра

так    ні

приміщення розташоване у лікувально-профілактичному закладі або на контрольному пункті в’їзду на тимчасово окуповані території у Донецькій та Луганській областях, тимчасово окуповану територію Автономної Республіки Крим
і м. Севастополя та виїзду з них

так    ні

якщо «так», то зазначити поверх, на якому розташовано
аптечний заклад (структурний підрозділ) ________________

приміщення знаходиться у торгівельному центрі

так    ні

якщо «так», то зазначити поверх, на якому розташовано
аптечний заклад (структурний підрозділ) ________________

3.7

Наявність інженерного обладнання для забезпечення:

теплопостачання

наявне                      відсутнє

каналізація

наявне                      відсутнє

3.8

Структура аптечного закладу (структурного підрозділу)

Загальна площа,

у тому числі площа:

__________ кв. м

торговельного залу

≥ 18 кв. м                    так    ні

 

(для аптек, розташованих у містах
та селищах міського типу, селищах)

 

≥ 10 кв. м                    так    ні

 

(для аптек, розташованих у селах)

 

приміщень зберігання лікарських засобів

≥ 10 кв. м                    так    ні

 

(для аптек, розташованих у містах
та селищах міського типу, селищах)

 

 

≥ 6 кв. м                      так   ні

 

(для аптек, розташованих у селах, селищах)

приміщень персоналу

≥ 8 кв. м                      так    ні

 

(для аптек, розташованих у містах
та селищах міського типу, селищах)

 

 

≥ 4 кв. м                      так    ні

 

(для аптек, розташованих у селах)

 

В аптечному закладі (структурному підрозділі) наявні:

вбиральня з рукомийником

місце санітарної обробки рук

так    ні

так    ні

3.9

Облаштування аптечного закладу (структурного підрозділу)

Обладнання для зберігання та відпуску лікарських засобів

шафи       стелажі       холодильник

сейф           металева шафа

екран для захисту від прямої крапельної
інфекції

Наявні технічні засоби для постійного контролю за температурою та відносною вологістю повітря

так    ні

Обладнання службово-побутових приміщень

шафи для роздільного зберігання особистого та технологічного одягу

 

кімната/шафа для інвентарю

 

холодильник (для аптек)

 

меблі для вживання їжі (для аптек)

 

Наявність промаркованого інвентарю, призначеного для прибирання різних приміщень або зон

так    ні

                                         

 

4

Відомості про кваліфікацію персоналу

1

2

4.1

Відомості про завідувача аптечного закладу (структурного підрозділу):

прізвище

 

власне ім’я

 

по батькові (за наявності)

 

реєстраційний номер облікової картки платника податків2

 

освіта, найменування навчального закладу, рік закінчення, номер диплома, спеціальність

 

номер і дата укладання трудового договору (для фізичної особи – підприємця, який використовує працю найманого фахівця,- обов’язково), номер і дата наказу про призначення на посаду

 

Відповідність кваліфікаційним вимогам

так    ні

Відомості про Уповноважену особу (для аптеки):

 

4.2

прізвище

власне ім’я

 

по батькові (за наявності)

 

телефон

 

 

реєстраційний номер облікової картки платника податків2

 

 

освіта, найменування навчального закладу,
рік закінчення, номер диплома, спеціальність

 

 

номер і дата укладання трудового договору (для фізичної особи – підприємця, який використовує працю найманого фахівця,- обов’язково), номер і дата наказу про покладання обов’язків Уповноваженої особи

 

 

Відповідність кваліфікаційним вимогам

так    ні

 

 

 

         

 

5

За адресою, вказаною в пункті 3.2 глави 3 цього Акта,
аптечний заклад відсутній

так   ні 

 

Пояснення, зауваження або заперечення
 щодо проведеної перевірки та складеного акта перевірки,
 що мають місце з боку суб’єкта господарювання

Порядковий номер

Пояснення, зауваження або заперечення

 

 

 

 

 

Особа суб’єкта господарювання підтверджує, що Акт складено у її присутності, з ним ознайомлено та надано один примірник Акта

Вся надана в Акті інформація є достовірною та повною

Прізвища, ініціали осіб,
які склали Акт

 

підписи

 

Прізвище, ініціали особи,
у присутності якої складено Акт

 

підпис

 

 

__________
1 У нижньому колонтитулі кожної сторінки Акта зазначаються найменування суб’єкта господарювання або прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи – підприємця та номер Акта.

2 Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган, що реалізує державну податкову політику, і мають відмітку у паспорті,- серія (за наявності) та номер паспорта.

If you have found a spelling error, please, notify us by selecting that text and pressing Ctrl+Enter.

Print button Версія для друку