АКТ перевірки відповідності матеріально-технічної бази, кваліфікованого персоналу, необхідних для провадженнягосподарської діяльності з роздрібної торгівлі лікарськими засобами-Київська обл
Опубліковано 01.01.2024 о 09:00 АКТ1 №____
перевірки відповідності матеріально-технічної бази,
кваліфікованого персоналу, необхідних для провадження
господарської діяльності з роздрібної торгівлі лікарськими засобами
1 |
Загальна інформація |
||
1.1 |
Відомості про осіб, що склали Акт: |
||
посади, прізвища, |
|
||
1.2 |
Відомості про особу суб’єкта господарювання, у присутності якої складено Акт: |
||
посада, прізвище, |
|
||
1.3 |
Дата складання Акта |
|
|
1.4 |
Підстава для проведення перевірки – заява |
№ _____________________________ |
від . |
2 |
Відомості про суб’єкта господарювання |
||||||
2.1 |
Для юридичної особи: |
Для фізичної особи – підприємця: |
|||||
найменування |
|
прізвище, власне ім’я, по батькові |
|
||||
телефон |
|
||||||
|
код |
реєстраційний номер облікової картки платника податків2 |
|||||
форма |
|
||||||
2.2 |
Відомості про керівника суб’єкта господарювання (для юридичної особи): |
||||||
прізвище, власне ім’я, по батькові |
|
||||||
телефон |
|
||||||
2.3 |
Місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи – підприємця |
||||||
|
|||||||
Електронна адреса: |
E-mail: |
||||||
3 |
Відомості про матеріально-технічну базу |
|||||||||||||||||||
1 |
2 |
|||||||||||||||||||
3.1 |
Аптечний заклад |
|||||||||||||||||||
Аптека |
номер |
|
найменування аптечного закладу (за наявності) |
|
аптека, структурним підрозділом якої є аптечний пункт |
|
||||||||||||||
Аптечний пункт |
||||||||||||||||||||
3.2 |
Місцезнаходження аптечного закладу (індекс, область, район, місто/селище міського типу/ село/селище, вулиця, будинок тощо) |
|||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||
Лікувально-профілактичний заклад, у якому розташований відокремлений підрозділ або контрольний пункт в’їзду на тимчасово окуповані території у Донецькій та Луганській областях, тимчасово окуповану територію Автономної Республіки Крим і м. Севастополя та виїзду з них (для аптечних пунктів) |
||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||
3.3 |
Режим роботи |
|||||||||||||||||||
з |
|
до |
|
вихідні дні |
|
|||||||||||||||
3.4 |
Характеристика будівлі, у якій розміщено аптечний заклад (структурний підрозділ) |
|||||||||||||||||||
Створені необхідні умови для вільного доступу осіб з інвалідністю та інших маломобільних груп населення до приміщень відповідно до державних будівельних норм, правил і стандартів |
так , що підтверджено фахівцем з питань технічного обстеження будівель та споруд ___________________________________ , (прізвище та ініціали (ініціал власного імені) який має кваліфікаційний сертифікат ___________________ . (реквізити сертифіката, ____________________________________________________ та ким виданий)
документально ______________________________________ . (дата, номер (за наявності), найменування документа)
ні |
|||||||||||||||||||
3.5 |
Правова підстава для використання приміщення |
|||||||||||||||||||
Приміщення використовується на праві |
власності користування |
|||||||||||||||||||
Документ, що підтверджує право власності або користування приміщенням (із зазначенням його дати та номера) |
|
|||||||||||||||||||
3.6 |
Характеристика приміщення, у якому розміщено аптечний заклад (структурний підрозділ) |
|||||||||||||||||||
|
ізольоване |
так ні |
||||||||||||||||||
|
кількаповерхове |
так ні якщо «так», то мінімум один із залів обслуговування населення розташований на першому поверсі з обов’язковою організацією одного робочого місця для відпуску лікарських засобів так ні |
||||||||||||||||||
|
наявний загальний вхідний тамбур |
так з _________________ ні якщо «так», то зазначити, з яким приміщенням, та не заповнювати інформацію про наявність окремого самостійного виходу назовні |
||||||||||||||||||
|
наявний окремий самостійний вихід назовні |
так ні якщо «ні», то знаходиться у торговельному центрі, призначення (окрім шкіл, закладів дошкільної освіти та під’їздів житлових будинків), у приміщенні сільської (селищної) ради, на підприємстві поштового зв’язку (необхідне підкреслити) |
||||||||||||||||||
|
зал обслуговування населення знаходиться на першому поверсі |
так ні якщо «ні», то рівень підлоги залу обслуговування населення так ні |
||||||||||||||||||
приміщення розташоване у лікувально-профілактичному закладі або на контрольному пункті в’їзду на тимчасово окуповані території у Донецькій та Луганській областях, тимчасово окуповану територію Автономної Республіки Крим |
так ні якщо «так», то зазначити поверх, на якому розташовано |
|||||||||||||||||||
приміщення знаходиться у торгівельному центрі |
так ні якщо «так», то зазначити поверх, на якому розташовано |
|||||||||||||||||||
3.7 |
Наявність інженерного обладнання для забезпечення: |
|||||||||||||||||||
теплопостачання |
наявне відсутнє |
|||||||||||||||||||
каналізація |
наявне відсутнє |
|||||||||||||||||||
3.8 |
Структура аптечного закладу (структурного підрозділу) |
|||||||||||||||||||
Загальна площа, у тому числі площа: |
__________ кв. м |
|||||||||||||||||||
торговельного залу |
≥ 18 кв. м так ні |
|||||||||||||||||||
|
(для аптек, розташованих у містах |
|
||||||||||||||||||
≥ 10 кв. м так ні |
||||||||||||||||||||
|
(для аптек, розташованих у селах) |
|
||||||||||||||||||
приміщень зберігання лікарських засобів |
≥ 10 кв. м так ні |
|||||||||||||||||||
|
(для аптек, розташованих у містах |
|
||||||||||||||||||
|
≥ 6 кв. м так ні |
|
||||||||||||||||||
(для аптек, розташованих у селах, селищах) |
||||||||||||||||||||
приміщень персоналу |
≥ 8 кв. м так ні |
|||||||||||||||||||
|
(для аптек, розташованих у містах |
|
||||||||||||||||||
|
≥ 4 кв. м так ні |
|
||||||||||||||||||
(для аптек, розташованих у селах) |
||||||||||||||||||||
|
В аптечному закладі (структурному підрозділі) наявні: вбиральня з рукомийником місце санітарної обробки рук |
так ні так ні |
||||||||||||||||||
3.9 |
Облаштування аптечного закладу (структурного підрозділу) |
|||||||||||||||||||
Обладнання для зберігання та відпуску лікарських засобів |
шафи стелажі холодильник сейф металева шафа екран для захисту від прямої крапельної |
|||||||||||||||||||
Наявні технічні засоби для постійного контролю за температурою та відносною вологістю повітря |
так ні |
|||||||||||||||||||
Обладнання службово-побутових приміщень |
шафи для роздільного зберігання особистого та технологічного одягу |
|||||||||||||||||||
кімната/шафа для інвентарю |
||||||||||||||||||||
холодильник (для аптек) |
||||||||||||||||||||
меблі для вживання їжі (для аптек) |
||||||||||||||||||||
Наявність промаркованого інвентарю, призначеного для прибирання різних приміщень або зон |
так ні |
|||||||||||||||||||
4 |
Відомості про кваліфікацію персоналу |
|||
1 |
2 |
|||
4.1 |
Відомості про завідувача аптечного закладу (структурного підрозділу): |
|||
прізвище |
|
|||
власне ім’я |
|
|||
по батькові (за наявності) |
|
|||
реєстраційний номер облікової картки платника податків2 |
|
|||
освіта, найменування навчального закладу, рік закінчення, номер диплома, спеціальність |
|
|||
номер і дата укладання трудового договору (для фізичної особи – підприємця, який використовує працю найманого фахівця,- обов’язково), номер і дата наказу про призначення на посаду |
|
|||
Відповідність кваліфікаційним вимогам |
так ні |
|||
Відомості про Уповноважену особу (для аптеки): |
|
|||
4.2 |
прізвище |
|||
власне ім’я |
|
|||
по батькові (за наявності) |
|
|||
телефон |
|
|||
|
реєстраційний номер облікової картки платника податків2 |
|
||
|
освіта, найменування навчального закладу, |
|
||
|
номер і дата укладання трудового договору (для фізичної особи – підприємця, який використовує працю найманого фахівця,- обов’язково), номер і дата наказу про покладання обов’язків Уповноваженої особи |
|
||
|
Відповідність кваліфікаційним вимогам |
так ні |
||
|
|
|
||
5 |
За адресою, вказаною в пункті 3.2 глави 3 цього Акта, |
так ні |
Пояснення, зауваження або заперечення
щодо проведеної перевірки та складеного акта перевірки,
що мають місце з боку суб’єкта господарювання
Порядковий номер |
Пояснення, зауваження або заперечення |
|
|
|
|
Особа суб’єкта господарювання підтверджує, що Акт складено у її присутності, з ним ознайомлено та надано один примірник Акта |
|||
Вся надана в Акті інформація є достовірною та повною |
|||
Прізвища, ініціали осіб, |
|
підписи |
|
Прізвище, ініціали особи, |
|
підпис |
|
__________
1 У нижньому колонтитулі кожної сторінки Акта зазначаються найменування суб’єкта господарювання або прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи – підприємця та номер Акта.
2 Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний орган, що реалізує державну податкову політику, і мають відмітку у паспорті,- серія (за наявності) та номер паспорта.
If you have found a spelling error, please, notify us by selecting that text and pressing Ctrl+Enter.