Найменування суб’єкта господарювання, що передав лікарські засоби для знешкодження
(або прізвище, ім’я, по батькові - для фізичних осіб - підприємців) ___________________
Код за ЄДРПОУ/реєстраційний номер облікової картки платника податків /серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті) суб’єкта господарювання, що передав лікарські засоби для знешкодження _______________________________________
Інформація про лікарські засоби
|
Інформація про лікарські засоби |
Інформація про суб’єкта господарювання, який буде здійснювати знешкодження |
Інформація про акт передачі |
|||||||||||
|
номер реєстраційного посвідчення лікарського засобу |
назва лікарського засобу |
форма випуску |
дозування |
найменування виробника |
країна виробника |
номер серії лікарського засобу |
передана кількість (уп.) |
загальний обсяг (кг) |
код за ЄДРПОУ |
найменування суб’єкта господарювання |
№ ліцензії |
№ акта |
дата акта |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
|
Усього |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
|