Додаток 3
до Ліцензійних умов
(в редакції постанови Кабінету Міністрів України
від 2021 р. № )
___________________________
(найменування органу ліцензування)
ВІДОМОСТІ
про стан матеріально-технічної бази суб’єкта господарювання
та наявність персоналу із зазначенням його кваліфікаційного рівня; про наявність дозволу Національної поліції на використання об’єктів і приміщень, призначених для провадження господарської діяльності з обігу наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів; про відсутність у працівників, які за своїми службовими обов’язками отримають (чи мають) доступ безпосередньо до наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, не знятої чи не погашеної в установленому порядку судимості за вчинення нетяжких, тяжких та особливо тяжких злочинів або кримінальних правопорушень, пов’язаних з незаконним обігом наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, у тому числі тих, що вчинені за межами України
____ ____________ 20__ р.
- Загальні відомості про суб’єкта господарювання:
|
Повне найменування юридичної особи або прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи — підприємця |
|
|
Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ юридичної особи/реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України фізичної особи — підприємця, яка через свої релігійні переконання відмовляється від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомила про це відповідному контролюючому органу і має відмітку у паспорті громадянина України |
|
|
Місцезнаходження юридичної особи/місце проживання фізичної особи — підприємця |
|
- Вид (види) господарської діяльності, на право провадження якого (яких) здобувач ліцензії має намір отримати ліцензію: __________________
________________________________________________________________
- Інформація щодо об’єктів і приміщень:
|
Найменування юридичної особи, її відокремлених структурних підрозділів, філій (прізвище, ім’я, по батькові фізичної |
Адреса місць провадження господарської діяльності |
Реквізити документа, що підтверджує право власності, оренди чи інше право користування об’єктами і приміщеннями |
Найменування об’єктів і приміщень, де провадитиметься господарська діяльність з обігу наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів |
Вид (види) господарської діяльності, який (які) |
Документ, виданий уповноваженим органом (для закладів охорони здоров’я), що підтверджує відомості про доступність місць провадження господарської діяльності для маломобільних груп населення ________________________________________________________________
(назва документа, його реквізити)
- Відомості щодо наявності дозволу Національної поліції на використання об’єктів і приміщень, призначених для провадження господарської діяльності з обігу наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів _____________________________________________
(назва документа, його реквізити)
____________________________________________________________________________
- Особи, що мають або будуть мати доступ до роботи, пов’язаної з обігом наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, відповідно до наказу від __ _______ 20__ р. № ____:
|
Порядковий номер |
Прізвище, ім’я та по батькові, дата народжен- ня |
Наймену-вання посади |
Освіта, спеціальність |
Реквізити документа, який підтверджує, що в особи відсутня не знята чи не погашена в установленому порядку судимість за вчинення нетяжкого, тяжкого та особливо тяжкого злочину або за кримінальне правопорушення, пов’язане із незаконним обігом наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, у тому числі тих, що вчинені за межами України |
Відсутність здійснення контролю за діяльністю ___________________
(найменування
_____________________________ у значенні, наведеному у статті 1 Закону
суб’єкта господарювання)
України “Про захист економічної конкуренції”, резидентами держав, що здійснюють збройну агресію проти України, у значенні, наведеному у статті 1 Закону України “Про оборону України”, підтверджую.
З Ліцензійними умовами провадження господарської діяльності з культивування рослин, включених до таблиці I переліку наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, затвердженого Кабінетом Міністрів України, розроблення, виробництва, виготовлення, зберігання, перевезення, придбання, реалізації (відпуску), ввезення на територію України, вивезення з території України, використання, знищення наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, включених до зазначеного переліку, ознайомлений і зобов’язуюся їх виконувати.
Уся надана у цих відомостях інформація є достовірною та повною.
_________ __________________________________________________
(підпис) (найменування посади, ініціали та прізвище керівника
юридичної особи, ініціали та прізвище фізичної особи —
підприємця або уповноваженої особи)
Дата складення цих відомостей ___ ____________ 20__ р.”;