|
Голові Державної служби України з лікарських засобів
та контролю за наркотиками
ЗАЯВА
про видачу дозволу на право транзиту через територію України наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів
|
Повна назва, точна адреса, код згідно з ЄДРПОУ, номери телефонів (телефаксів) експортера
|
|
|
Повна назва, точна адреса, код згідно з ЄДРПОУ, номери телефонів (телефаксів) імпортера
|
|
|
Назва та кількість наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, які підлягають транзиту
|
|
|
Лікарська форма наркотичного засобу, психотропної речовини і прекурсору або назва продукції, що містить прекурсори, включені до списку № 2 таблиці IV
|
|
|
Назва та кількість контрольованих наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, у тому числі лікарських засобів, що містяться в партії
|
|
|
Номер контракту поставки
|
|
|
Вид транспорту для поставки
|
|
|
Термін здійснення поставки
|
|
|
Найменування і кількість одиниць тари – для наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів
|
|
|
Назва пунктів пропуску на державному кордоні України, через який здійснюватиметься ввезення та вивезення
|
|
До заяви додаються:
П.І.Б., посада і підпис
керівника заявника
___________________________
Дата заповнення
"____" _________________ 20__ р.
М.П.
|