Зразок заяви про звуження провадження виду господарської діяльності

Завантажити файл

Додаток 5
до Ліцензійних умов

______________________________
(найменування органу ліцензування)

ЗАЯВА
про звуження провадження виду господарської діяльності

Ліцензіат ___________________________________________________
(найменування, місцезнаходження юридичної особи,

_______________________________________________________________
прізвище, ім’я, по батькові керівника юридичної особи

_______________________________________________________________
або прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи — підприємця,

________________________________________________________________
місце проживання)

Номер телефону ___________, адреса електронної пошти ___________

Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ юридичної особи/реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України фізичної особи — підприємця, яка через свої релігійні переконання відмовляється від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та  повідомила про це відповідному контролюючому органу і має відмітку у паспорті громадянина України _____________________________________

________________________________________________________________

Вид господарської діяльності, на який видано ліцензію ________________________________________________________________

________________________________________________________________

Реквізити ліцензії або рішення органу ліцензування про видачу ліцензії _________________________________________________________

________________________________________________________________

Прошу звузити провадження виду господарської діяльності, на який отримано ліцензію, виключивши з нього _____________________________

                                                                                           (вид господарської діяльності,

________________________________________________________________                          що буде виключено)

за такими місцями провадження господарської діяльності:

Місце провадження господарської діяльності		Адреса місця провадження господарської діяльності (індекс, область, район, місто/селище міського типу/село/селище, вулиця, будинок тощо)	Вид господарської діяльності, що буде провадитися після звуження
__________ (підпис)	_____________________________ ____  __________ 20__ р.    (ініціали та прізвище особи, яка подала заяву)

Дата і номер реєстрації заяви ___  ____________ 20__ р. № ______

 

______________________ (найменування посади особи, яка прийняла заяву (в разі подання документів на паперових носіях)

___________ (підпис)

___________________ (ініціали та прізвище)