Зразок заяви про відновлення (повністю або частково) дії ліцензії

Додаток 7
до Ліцензійних умов

______________________________
(найменування органу ліцензування)

ЗАЯВА
про відновлення (повністю або частково) дії ліцензії

Ліцензіат ____________________________________________________
(найменування, місцезнаходження юридичної особи,

_______________________________________________________________
прізвище, ім’я, по батькові керівника юридичної особи

________________________________________________________________
або прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи — підприємця,

________________________________________________________________
місце проживання)

Номер телефону _________, адреса електронної пошти _____________

Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ юридичної особи/реєстраційний номер облікової картки платника податків фізичної особи — підприємця або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України фізичної особи — підприємця, яка через свої релігійні переконання відмовляється від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомила про це відповідному контролюючому органу і має відмітку у паспорті ______________________

________________________________________________________________

Вид господарської діяльності, на яку видано ліцензію ______________

________________________________________________________________

Реквізити ліцензії або рішення органу ліцензування про видачу ліцензії _________________________________________________________

________________________________________________________________

Прошу відновити дію ліцензії на провадження господарської діяльності _______________________________________________________

(вид господарської діяльності, що буде відновлено,

________________________________________________________________

повністю або частково)

за такими місцями провадження господарської діяльності:

Місце провадження господарської діяльності

Адреса місця провадження
господарської діяльності (індекс, область, район, місто/селище міського типу/село/селище, вулиця, будинок тощо)

Вид господарської діяльності, що відновлюється

Відомості про усунення підстав, що стали причиною для зупинення дії ліцензії: ______________________________________________________

________________________________________________________________

Перелік документів, що додаються до заяви про відновлення дії ліцензії:_________________________________________________________

________________________________________________________________

_________
(підпис)

____________________________ ____ __________ 20__ р.

(ініціали та прізвище особи, яка подала заяву)

Дата і номер реєстрації заяви ___ ____________ 20__ р. № ______

______________________
(найменування посади особи, яка прийняла заяву (в разі подання документів на паперових носіях)

___________
(підпис)

___________________
(ініціали та прізвище)