Голові Державної служби України з лікарських засобів
та контролю за наркотиками
ЗАЯВА
про видачу дозволу на ввезення в Україну наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів
| Мета, з якою здійснюється ввезення | |
| Повна назва, точна адреса, номери телефонів (телефаксів) імпортера (вантажоодержувача) | |
| Повна назва, точна адреса, номери телефонів (телефаксів) експортера | |
| Міжнародна непатентована назва Імпортованої продукції, якщо така є, і (або) перша назва, під якою вона була випущена, і (або) назва, під якою вона виробляється в країнах-імпортерах та експортерах | |
| Назва та кількість наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, що мають бути ввезені | |
| Лікарська форма наркотичного засобу, психотропної речовини і прекурсора | |
| Кількість лікарських засобів, до складу яких входять включені до переліку контрольовані речовини (зазначається у разі ввезення в Україну для реєстрації зразків наркотичних засобів, психотропних речовин, прекурсорів і лікарських засобів) | |
| Назва та кількість наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, які ввозяться згідно з контрактом, включених до переліку наркотичних засобів, психотропних речовин, їх аналогів і прекурсорів, що підлягають спеціальному контролю згідно з чинним законодавством України | |
| Назва фірми-виробника | |
| Номер контракту поставки | |
| Вартість контракту поставки | |
| Найменування і кількість одиниць тари – для наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів у вигляді субстанції, яка використовується для виробництва лікарських засобів | |
| Вид транспорту для поставки | |
| Термін здійснення поставки | |
| Назва пункту пропуску на державному кордоні України, через який здійснюватиметься ввезення | |
| Зобов’язання підприємства про використання гуманітарної допомоги тільки за призначенням та інформування Держлікслужбу в двомісячний термін про її розподіл (зазначається у разі ввезення в Україну як гуманітарної допомоги наркотичних засобів, психотропних речовин, прекурсорів і лікарських засобів) | |
До заяви додаються:
П.І.Б., посада і підпис
керівника заявника
___________________________
Дата заповнення
"____" _________________ 20__ р.
М.П.