Голові Державної служби України з лікарських засобів
та контролю за наркотиками
ЗАЯВА
про видачу дозволу на вивезення з України наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів
| Мета, з якою здійснюється вивезення | |
| Повна назва, точна адреса, номери телефонів (телефаксів) експортера | |
| Повна назва, точна адреса, номери телефонів (телефаксів) імпортера та вантажоодержувача | |
| Міжнародна непатентована назва експортованої продукції, якщо така є, і (або) перша назва, під якою вона була випущена, і (або) назва, під якою вона виробляється в країнах експорту та імпорту | |
| Назва та кількість наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, які підлягають вивезенню | |
| Лікарська форма наркотичного засобу, психотропної речовини і прекурсора | |
| Назва та кількість наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, включених до переліку контрольованих речовин, які підлягають вивезенню згідно з контрактом | |
| Назва фірми-виробника | |
| Номер контракту поставки | |
| Вартість контракту поставки | |
| Найменування і кількість одиниць тари - для наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів у вигляді субстанції, яка використовується для виробництва лікарських засобів | |
| Вид транспорту для поставки | |
| Термін здійснення поставки | |
| Назва пункту пропуску на державному кордоні України, через який здійснюватиметься вивезення | |
До заяви додаються:
П.І.Б., посада і підпис
керівника заявника
___________________________
Дата заповнення
"____" _________________ 20__ р.
М.П.