АКТ
ПРО ВИЯВЛЕНІ ДЕФЕКТИ ПРИ ЗДІЙСНЕННІ ВХІДНОГО КОНТРОЛЮ
За результатами вхідного (візуального) контролю лікарського засобу
___________________________________________________________________________
/назва лікарського засобу, форма випуску, дозування/
серії______________, виробництва _____________________________________________ ,
/назва фірми, країна/
що надійшов від___________________________________________________________ в кількості __________ до ____________________________________________________
за накладною №______________________ від « ___ » ________________ 20____ р.,
встановлено, що вищевказаний лікарський засіб не відповідає вимогам АНД/МКЯ за візуальними показниками, а саме: /потрібне підкреслити/
- невідповідність одержаних лікарських засобів супровідним документам щодо кількості, дозування, номерів серії, термінів придатності, реєстраційному статусу, найменування, лікарської форми, виробника;
- відсутність або невідповідність кожної серії одержаних лікарських засобів копіям сертифікатів якості серії лікарського засобу, що видається виробником, висновкам про якість ввезеного в Україну лікарського засобу, висновкам про відповідність МІБП вимогам державних та міжнародних стандартів;
- порушення цілісності і якості упаковки /групової тари, зовнішньої або внутрішньої упаковки/;
- відсутність або невідповідність інструкції для медичного застосування лікарського засобу;
- невідповідність стосовно розмірів, форми, кольору,однорідності, кількості одиниць в упаковці, наявність забруднень одержаних лікарських засобів;
- невідповідність маркування лікарських засобів;
- інше
___________________________________________________________________________
/вказати виявлені дефекти та невідповідності/
___________________________________________________________________________
Результат вхідного контролю лікарського засобу:
___________________________________________________________________________
/назва, серія, назва виробника, кількість упаковок/
______________________________________________негативний, реалізацію не дозволено.
Відповідно до пункту 7 розділу V наказу МОЗ України від 16.12.03 р. №584 даний акт є підставою для повернення партії постачальнику.
Акт складений в 3-х примірниках.
Керівник суб’єкта господарювання ____________ ____________________
/підпис/ /ПІБ/
Уповноважена особа
суб’єкта господарювання ____________ ____________________
/підпис/ /ПІБ/