|
|
Державній службі з лікарських засобів та контролю за наркотиками у Тернопільській області
Уповноваженої особи ______________________ (ПІБ, найменування СГ) |
Вих. № ___________ від __________
Відповідно до вимог розділу V наказу МОЗ України від 16.12.2003 № 584 «Про затвердження Правил зберігання та проведення контролю якості лікарських засобів у лікувально-профілактичних закладах» при здійсненні вхідного контролю якості лікарських засобів
в ___________________________________________________________________________________________________________________
за адресою _______________________________________________________ були виявлені лікарські засоби з сумнівом щодо якості за показниками, що визначаються візуально:
____________________________________________________________________________________________________________________
( назва ЛЗ, виробник, серія)
____________________________________________________________________________________________________________________
(одержаний від, № та дата накладної, кількість одержаного ЛЗ)
Відповідно до пп. 2, пункту 2, розділу V наказу МОЗ України від 16.12.2003 № 584 в межах своїх повноважень, направляю зразки лікарських засобів для проведення лабораторних досліджень. Водночас повідомляю, що на час проведення таких досліджень до остаточного вирішення питання про їх якість лікарські засоби перебувають в спеціально відведеній, чітко визначеній, промаркованій карантинній зоні, окремо від іншої продукції з позначенням «Карантин».
Додатки: 1.Зразки лікарського (их) засобів в кількості ______ уп.;
2.Копія накладної (их) на постачання на _______ арк.;
3.Копія сертифікату якості виробника на _______ арк.;
4.Копія висновку про якість ввезених в Україну лікарських засобів (для лікарських засобів іноземного виробництва) на ______ арк.;
5.Копія висновку про відповідність МІБП вимогам державних і державних і міжнародних стандартів (для МІБП) на _______ арк.
Уповноважена особа ______________ ___________________
(підпис) (ПІБ)