ЗАЯВА на видачу дозволу на право ввезення на територію України наркотичних засобів психотропних речовин і прекурсорів як зразків

Мета, з якою здійснюється

ввезення

Повна назва, точна адреса, код згідно з ЄДРПОУ, номери телефонів (телефаксів)

імпортера (вантажоодержувача)

Повна назва, точна адреса,

номери телефонів (телефаксів)

експортера

Міжнародна непатентована назва імпортованої продукції (за наявності) та/ (або) перша назва, під якою вона була випущена, та (або) назва, під якою вона виробляється в країнах імпортерах та експортерах

Кількість стандартних зразків наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, що мають бути ввезені

Лікарська форма наркотичного засобу, психотропної речовини і прекурсора

Назва та кількість наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, які ввозяться згідно з контрактом, включених до переліку

Назва фірми-виробника

Номер контракту поставки       

Вартість контракту поставки    

Вид транспорту для поставки    

Строк здійснення поставки

Назва пункту пропуску на

державному кордоні України,

через який здійснюватиметься

ввезення