Голові Державної служби України з лікарських засобів
та контролю за наркотиками
ЗАЯВА
про видачу дозволу на ввезення в Україну наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів як зразків
Мета, з якою здійснюється
ввезення
|
|
Повна назва, точна адреса, код згідно з ЄДРПОУ, номери телефонів (телефаксів)
імпортера (вантажоодержувача)
|
|
Повна назва, точна адреса,
номери телефонів (телефаксів)
експортера
|
|
Міжнародна непатентована назва імпортованої продукції (за наявності) та/ (або) перша назва, під якою вона була випущена, та (або) назва, під якою вона виробляється в країнах імпортерах та експортерах
|
|
Кількість стандартних зразків наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, що мають бути ввезені
|
|
Лікарська форма наркотичного засобу, психотропної речовини і прекурсора
|
|
Назва та кількість наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, які ввозяться згідно з контрактом, включених до переліку
|
|
Назва фірми-виробника
|
|
Номер контракту поставки
|
|
Вартість контракту поставки
|
|
Вид транспорту для поставки
|
|
Строк здійснення поставки
|
|
Назва пункту пропуску на
державному кордоні України,
через який здійснюватиметься
ввезення
|
|
До заяви додаються:
П.І.Б., посада і підпис
керівника заявника
___________________________
Дата заповнення
“____” _________________ 20__ р.
М.П.
|