Зразок заяви про зупинення (повністю або частково) дії ліцензії

Завантажити файл

Додаток 6
до Ліцензійних умов

______________________________
(найменування органу ліцензування)

ЗАЯВА
про зупинення (повністю або частково) дії ліцензії

Ліцензіат ____________________________________________________
(найменування, місцезнаходження юридичної особи,

_______________________________________________________________
прізвище, ім’я, по батькові керівника юридичної особи

________________________________________________________________
або прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи — підприємця,

________________________________________________________________
 місце проживання)

Номер телефону ___________, адреса електронної пошти ___________

Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ юридичної особи/реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України фізичної особи — підприємця, яка через свої релігійні переконання відмовляється від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомила про це відповідному контролюючому органу і має відмітку у паспорті __________

________________________________________________________________

Вид господарської діяльності, на яку видано ліцензію ______________

________________________________________________________________

Реквізити ліцензії або рішення органу ліцензування про видачу ліцензії _________________________________________________________

________________________________________________________________

Прошу зупинити дію ліцензії на провадження господарської діяльності _______________________________________________________

                    (підстави для зупинення,

________________________________________________________________

повністю або частково)

за такими місцями провадження господарської діяльності: