Зразок заяви про зупинення (повністю або частково) дії ліцензії

Опубліковано 13.09.2021 о 14:23

Завантажити файл

Додаток 6
до Ліцензійних умов

______________________________
(найменування органу ліцензування)

ЗАЯВА
про зупинення (повністю або частково) дії ліцензії

Ліцензіат ____________________________________________________
(найменування, місцезнаходження юридичної особи,

_______________________________________________________________
прізвище, ім’я, по батькові керівника юридичної особи

________________________________________________________________
або прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи — підприємця,

________________________________________________________________
 місце проживання)

Номер телефону ___________, адреса електронної пошти ___________

Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ юридичної особи/реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України фізичної особи — підприємця, яка через свої релігійні переконання відмовляється від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомила про це відповідному контролюючому органу і має відмітку у паспорті __________

________________________________________________________________

Вид господарської діяльності, на яку видано ліцензію ______________

________________________________________________________________

Реквізити ліцензії або рішення органу ліцензування про видачу ліцензії _________________________________________________________

________________________________________________________________

Прошу зупинити дію ліцензії на провадження господарської діяльності _______________________________________________________

                    (підстави для зупинення,

________________________________________________________________

повністю або частково)

за такими місцями провадження господарської діяльності:

 

Місце провадження господарської діяльності

Адреса місця провадження
господарської діяльності (індекс, область, район, місто/селище міського типу/село/селище, вулиця, будинок тощо)

Вид господарської діяльності

 

_________
(підпис)

_____________________________  ____  __________ 20__ р.

  (ініціали та прізвище особи, яка подала заяву)

 

 

 

 
           

 

Дата і номер реєстрації заяви ___  ____________ 20__ р. № ______

 

______________________
(найменування посади особи, яка прийняла заяву (в разі подання документів на паперових носіях)

___________
(підпис)

___________________
(ініціали та прізвище)

Якщо ви знайшли помилку, будь ласка, виділіть фрагмент тексту та натисніть Ctrl+Enter.

Print button Версія для друку