Зразок заяви про отримання ліцензії

Завантажити файл

“Додаток 1
до Ліцензійних умов

(в редакції постанови Кабінету Міністрів України
від                               2021 р. №          )

_______________________________
(найменування органу ліцензування)

ЗАЯВА
про отримання ліцензії

Здобувач ліцензії ____________________________________________
                                                                       (найменування, місцезнаходження юридичної особи,

________________________________________________________________
прізвище, ім’я, по батькові керівника юридичної особи

________________________________________________________________

або прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи — підприємця,

________________________________________________________________
місце проживання)

Номер телефону __________, адреса електронної пошти ____________

Організаційно-правова форма __________________________________

Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ юридичної особи/реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України фізичної особи — підприємця, яка через свої релігійні переконання відмовляється від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та  повідомила про це відповідному контролюючому органу і має відмітку у паспорті громадянина України _____________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________

Поточний рахунок _______________ в ___________________________

Прошу видати ліцензію на провадження такого (таких) виду (видів) господарської діяльності: __________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________,

місце провадження господарської діяльності: _________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________.

З Ліцензійними умовами провадження господарської діяльності з культивування рослин, включених до таблиці I переліку наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, затвердженого Кабінетом Міністрів України, розроблення, виробництва, виготовлення, зберігання, перевезення, придбання, реалізації (відпуску), ввезення на територію України, вивезення з території України, використання, знищення наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, включених до зазначеного переліку, ознайомлений і зобов’язуюся їх виконувати.

_________  ________________________    ____  ____________ 20__ р.

          (підпис)              (ініціали та прізвище керівника
                                            юридичної особи, фізичної особи —

                                           підприємця або уповноваженої особи)

Дата і номер реєстрації заяви ___  ____________ 20__ р. № ______