Зразок заяви про отримання ліцензії

Додаток 1
до Ліцензійних умов

_______________________________

(найменування органу ліцензування)

ЗАЯВА
про отримання ліцензії

Здобувач ліцензії ____________________________________________________

(найменування, місцезнаходження юридичної особи)

_________________________________________________________________,

(посада, прізвище, ініціали керівника юридичної особи (уповноваженої особи)

_________________________________________________________________,

(прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи — підприємця)

_________________________________________________________________,

(серія, номер паспорта, дата видачі, орган, що видав, місце проживання)

Номер телефону _____________________________________________________

Організаційно-правова форма ___________________________________________

Ідентифікаційний код юридичної особи/реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, повідомили про це відповідному органу доходів і зборів і мають відмітку у паспорті): ______

_________________________________________________________________

Поточний рахунок № _________ в ______________________________________,

просить видати ліцензію на провадження такого(их) виду(ів) господарської діяльності:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

місцезнаходження філій, інших відокремлених підрозділів, які провадитимуть господарську діяльність на підставі отриманої ліцензії:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

місце провадження господарської діяльності: _______________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Бажаний спосіб одержання документів ____________________________________

_________________________________________________________________,

(нарочно, поштовим відправленням з описом вкладення або в електронному вигляді
за допомогою телекомунікаційних засобів зв’язку)

З Ліцензійними умовами провадження господарської діяльності з культивування рослин, включених до таблиці I переліку наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, затвердженого Кабінетом Міністрів України, розроблення, виробництва, виготовлення, зберігання, перевезення, придбання, реалізації (відпуску), ввезення на територію України, вивезення з території України, використання, знищення наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, включених до зазначеного переліку, ознайомлений і зобов’язуюсь їх виконувати.

Підпис здобувача ліцензії _________________________________________