Зразок заяви про отримання ліцензії
Опубліковано 03.07.2018 о 10:22
Додаток 1
до Ліцензійних умов
_______________________________
(найменування органу ліцензування)
ЗАЯВА
про отримання ліцензії
Здобувач ліцензії ____________________________________________________
(найменування, місцезнаходження юридичної особи)
_________________________________________________________________,
(посада, прізвище, ініціали керівника юридичної особи (уповноваженої особи)
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи — підприємця)
_________________________________________________________________,
(серія, номер паспорта, дата видачі, орган, що видав, місце проживання)
Номер телефону _____________________________________________________
Організаційно-правова форма ___________________________________________
Ідентифікаційний код юридичної особи/реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, повідомили про це відповідному органу доходів і зборів і мають відмітку у паспорті): ______
_________________________________________________________________
Поточний рахунок № _________ в ______________________________________,
просить видати ліцензію на провадження такого(их) виду(ів) господарської діяльності:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
місцезнаходження філій, інших відокремлених підрозділів, які провадитимуть господарську діяльність на підставі отриманої ліцензії:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
місце провадження господарської діяльності: _______________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Бажаний спосіб одержання документів ____________________________________
_________________________________________________________________,
(нарочно, поштовим відправленням з описом вкладення або в електронному вигляді
за допомогою телекомунікаційних засобів зв’язку)
З Ліцензійними умовами провадження господарської діяльності з культивування рослин, включених до таблиці I переліку наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, затвердженого Кабінетом Міністрів України, розроблення, виробництва, виготовлення, зберігання, перевезення, придбання, реалізації (відпуску), ввезення на територію України, вивезення з території України, використання, знищення наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, включених до зазначеного переліку, ознайомлений і зобов’язуюсь їх виконувати.
Підпис здобувача ліцензії _________________________________________
Якщо ви знайшли помилку, будь ласка, виділіть фрагмент тексту та натисніть Ctrl+Enter.