ЗАЯВА на видачу дозволу на право ввезення на територію України наркотичних засобів психотропних речовин і прекурсорів як гуманітарної допомоги під час воєнного стану, надзвичайного стану, надзвичайної ситуації

Мета, з якою здійснюється

ввезення

Повне найменування, адреса, код згідно з ЄДРПОУ і контактні дані отримувача гуманітарної допомоги: номер телефону, факсу, адреса електронної пошти, адреса офіційного веб-сайта в Інтернеті (за наявності)

Повне найменування, адреса і контактні дані донора: номер телефону, факсу, адреса електронної пошти, адреса офіційного веб-сайта в Інтернеті (за наявності)

Міжнародна непатентована назва продукції та (або) перша назва, під якою вона була випущена, та (або) назва, під якою вона виробляється в країнах-імпортерах та країнах-експортерах

Кількість наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, включених до переліку, у вигляді лікарських засобів, що мають бути ввезені

Кількість лікарських засобів, до складу яких входять включені до переліку, що мають бути ввезені

Лікарська форма наркотичного засобу, психотропної речовини і прекурсору

Найменування підприємства-виробника, номер телефону, адреса електронної пошти

Вид транспортного засобу для поставки

Строк здійснення поставки

Назва пункту пропуску через державний кордон, через який здійснюватиметься ввезення