Зразок відомостей про стан матеріально-технічної бази суб’єкта

Опубліковано 03.07.2018 о 10:20

Завантажити файл

Додаток 3
до Ліцензійних умов

(в редакції постанови Кабінету Міністрів України
від                               2021 р. №          )

___________________________
(найменування органу ліцензування)

ВІДОМОСТІ
про стан матеріально-технічної бази суб’єкта господарювання
та наявність персоналу із зазначенням його кваліфікаційного рівня; про наявність дозволу Національної поліції на використання об’єктів і приміщень, призначених для провадження господарської діяльності з обігу наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів; про відсутність у працівників, які за своїми службовими обов’язками отримають (чи мають) доступ безпосередньо до наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, не знятої чи не погашеної в установленому порядку судимості за вчинення нетяжких, тяжких та особливо тяжких злочинів або кримінальних правопорушень, пов’язаних з незаконним обігом наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, у тому числі тих, що вчинені за межами України

____  ____________ 20__ р.

  1. Загальні відомості про суб’єкта господарювання:

Повне найменування юридичної особи або прізвище, ім’я, по батькові фізичної особи — підприємця

 

Ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ юридичної особи/реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України фізичної особи — підприємця, яка через свої релігійні переконання відмовляється від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомила про це відповідному контролюючому органу і має відмітку у паспорті громадянина України

 

Місцезнаходження юридичної особи/місце проживання фізичної особи — підприємця

 

  1. Вид (види) господарської діяльності, на право провадження якого (яких) здобувач ліцензії має намір отримати ліцензію: __________________

________________________________________________________________

  1. Інформація щодо об’єктів і приміщень:

Найменування юридичної особи, її відокремлених структурних підрозділів, філій (прізвище, ім’я, по батькові фізичної
особи —
підприємця)

Адреса місць провадження господарської  діяльності

Реквізити документа, що підтверджує право власності, оренди чи інше право користування об’єктами і приміщеннями

Найменування об’єктів і приміщень, де провадитиметься господарська діяльність з обігу наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів

Вид (види) господарської діяльності, який (які)
буде (будуть) провадитися
на об’єктах і в приміщеннях

Документ, виданий уповноваженим органом (для закладів охорони здоров’я), що підтверджує відомості про доступність місць провадження господарської діяльності для маломобільних груп населення  ________________________________________________________________

                                          (назва документа, його реквізити)

  1. Відомості щодо наявності дозволу Національної поліції на використання об’єктів і приміщень, призначених для провадження господарської діяльності з обігу наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів _____________________________________________

                                                                  (назва документа, його реквізити)

____________________________________________________________________________

  1. Особи, що мають або будуть мати доступ до роботи, пов’язаної з обігом наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, відповідно до наказу від __ _______ 20__ р. № ____:

Порядковий номер

Прізвище, ім’я та по батькові, дата народжен- ня

Наймену-вання посади

Освіта, спеціальність

Реквізити документа, який підтверджує, що в особи відсутня не знята чи не погашена в установленому порядку судимість за вчинення нетяжкого, тяжкого та особливо тяжкого злочину або за кримінальне правопорушення, пов’язане із незаконним обігом наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, у тому числі тих, що вчинені за межами України

Відсутність здійснення контролю за діяльністю ___________________

                                                                                                (найменування

_____________________________ у значенні, наведеному у статті 1 Закону

            суб’єкта господарювання)

України “Про захист економічної конкуренції”, резидентами держав, що здійснюють збройну агресію проти України, у значенні, наведеному у статті 1 Закону України “Про оборону України”, підтверджую.

З Ліцензійними умовами провадження господарської діяльності з культивування рослин, включених до таблиці I переліку наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, затвердженого Кабінетом Міністрів України, розроблення, виробництва, виготовлення, зберігання, перевезення, придбання, реалізації (відпуску), ввезення на територію України, вивезення з території України, використання, знищення наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, включених до зазначеного переліку, ознайомлений і зобов’язуюся їх виконувати.

Уся надана у цих відомостях інформація є достовірною та повною.

 _________  __________________________________________________

                  (підпис)                                 (найменування посади, ініціали та прізвище керівника
                                                               юридичної особи, ініціали та прізвище фізичної особи —
                                                                                підприємця або уповноваженої особи)

Дата складення цих відомостей ___  ____________ 20__ р.”;

Якщо ви знайшли помилку, будь ласка, виділіть фрагмент тексту та натисніть Ctrl+Enter.

Print button Версія для друку