Лист уповноваженої особи лікувально-профілактичного закладу про виявлені лікарські засоби, обіг яких заборонено в Україні Розпорядженням Держлікслужби

Вих. № ___________ від __________

        На виконання вимог абзаців 6 та 7, п.3 розділу ІV наказу МОЗ України від 16.12.2003 № 584 «Про затвердження правил зберігання та проведення контролю якості лікарських засобів у лікувально-профілактичних закладах» повідомляємо, що при здійсненні вхідного контролю якості лікарських засобів в ____________________________________________________________________________________________________________________(найменування лікувально-профілактичного закладу)

за адресою ____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

були виявлені лікарські засоби, обіг яких заборонено в Україні Розпорядженням Держлікслужби від _____________ № _____________________, а саме:________

__________________________________________________________________________________________________________________(назва ЛЗ, серія, виробник)

отриманий: ___________________________________________________________________________________________________________(постачальник, № та дата накладної, кількість одержаного ЛЗ, вартість)

наявна кількість лікарського засобу: _________________________________________________________________________________________

Відповідно до вимог абзацу 7, п.3 розділу ІV наказу МОЗ України від 16.12.2003 № 584 вжито заходи, що зазначені у вищевказаному рішенні, а саме: (необхідне вибрати або підкреслити)

• лікарський засіб поміщено в промарковану карантинну зону, окремо від іншої продукції, з позначенням «Карантин» із зазначенням причин вилучення з обігу та дати переміщення;
• лікарський засіб повернуто постачальнику. (копію накладної на повернення додати);
• лікарський засіб знищено. (копії документів на знищення додати)

Уповноважена особа                      ___________                       _______________
                                                                   (підпис)                                              (ПІБ)

Завантажити документ