ЗАЯВА на видачу дозволу на право ввезення на територію України наркотичних засобів психотропних речовин і прекурсорів

Опубліковано 07.08.2018 о 00:00

 

Голові Державної служби України з лікарських засобів

та контролю за наркотиками

 

 

ЗАЯВА

 

про видачу дозволу на ввезення в Україну наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів

 

Мета, з якою здійснюється

ввезення

 

Повна назва, точна адреса,

номери телефонів (телефаксів)

імпортера (вантажоодержувача)

 

Повна назва, точна адреса,

номери телефонів (телефаксів)

експортера

 

Міжнародна непатентована назва

Імпортованої продукції, якщо така є, і (або) перша назва, під якою вона була

випущена, і (або) назва, під

якою вона виробляється в

країнах-імпортерах та

експортерах

 

 

 

 

Назва та кількість наркотичних засобів, психотропних речовин і

прекурсорів, що мають бути

ввезені

 

 

Лікарська форма наркотичного

засобу, психотропної речовини і

прекурсора

 

Кількість лікарських засобів, до складу яких входять включені до переліку контрольовані речовини (зазначається у разі ввезення в Україну для реєстрації зразків наркотичних засобів, психотропних речовин, прекурсорів і лікарських засобів)

 

Назва та кількість наркотичних

засобів, психотропних речовин і

прекурсорів, які ввозяться згідно з контрактом, включених до

переліку наркотичних засобів,

психотропних речовин, їх аналогів і прекурсорів, що підлягають спеціальному контролю згідно з чинним законодавством України      

 

 

 

 

Назва фірми-виробника

 

Номер контракту поставки       

 

Вартість контракту поставки    

 

Найменування і кількість одиниць

тари – для наркотичних засобів,

психотропних речовин і

прекурсорів у вигляді

субстанції, яка використовується

для виробництва лікарських

засобів  

 

Вид транспорту для поставки    

 

Термін здійснення поставки     

 

Назва пункту пропуску на

державному кордоні України,

через який здійснюватиметься

ввезення

 

 

Зобов’язання підприємства про використання гуманітарної допомоги тільки за призначенням та інформування Держлікслужбу в двомісячний термін про її розподіл (зазначається у разі ввезення в Україну як гуманітарної допомоги наркотичних засобів, психотропних речовин, прекурсорів і лікарських засобів) 

 

     До заяви додаються:

 

 

 П.І.Б., посада і підпис

 керівника заявника

 ___________________________

 

     Дата заповнення

 

 "____" _________________ 20__ р.

 

    

М.П.

 

Якщо ви знайшли помилку, будь ласка, виділіть фрагмент тексту та натисніть Ctrl+Enter.

Print button Версія для друку