ЗАЯВА на видачу дозволу на право ввезення на територію України наркотичних засобів психотропних речовин і прекурсорів

Мета, з якою здійснюється

ввезення

Повна назва, точна адреса, код згідно з ЄДРПОУ, номери телефонів (телефаксів)

імпортера (вантажоодержувача)

Повна назва, точна адреса,

номери телефонів (телефаксів)

експортера

Міжнародна непатентована назва

імпортованої продукції, якщо така є, і (або) перша назва, під якою вона була

випущена, і (або) назва, під

якою вона виробляється в

країнах-імпортерах та

експортерах

Назва та кількість наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, а також рослин, включених до списку № 4 таблиці I переліку наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 6 травня 2000 р.

№ 770 (Офіційний вісник України, 2000 р., № 19, ст. 789) (далі – перелік), що повинні бути ввезені

Форма випуску наркотичного засобу, психотропної речовини і прекурсора

Кількість лікарських засобів, до складу яких входять включені до переліку контрольовані речовини (зазначається у разі ввезення в Україну для реєстрації зразків наркотичних засобів, психотропних речовин, прекурсорів і лікарських засобів)

Назва та кількість рослин, включених до списку № 4 таблиці I переліку, наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, включених до переліку, які ввозяться згідно з контрактом

Назва фірми-виробника

Номер контракту поставки       

Вартість партії поставки    

Найменування і кількість одиниць

тари – для наркотичних засобів,

психотропних речовин і

прекурсорів у вигляді

субстанції, яка використовується

для виробництва лікарських

засобів  

Вид транспорту для поставки    

Термін здійснення поставки     

Назва пункту пропуску на

державному кордоні України,

через який здійснюватиметься

ввезення

Зобов’язання отримувача гуманітарної допомоги про використання гуманітарної допомоги тільки за призначенням (у довільній формі) та інформування в місячний строк Держлікслужби про її розподіл (зазначається у разі ввезення в Україну як гуманітарної допомоги наркотичних засобів, психотропних речовин, прекурсорів і лікарських засобів)