Голові Державної служби України з лікарських засобів
та контролю за наркотиками
ЗАЯВА
про видачу дозволу на ввезення в Україну наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів
Мета, з якою здійснюється
ввезення
|
|
Повна назва, точна адреса, код згідно з ЄДРПОУ, номери телефонів (телефаксів)
імпортера (вантажоодержувача)
|
|
Повна назва, точна адреса,
номери телефонів (телефаксів)
експортера
|
|
Міжнародна непатентована назва
імпортованої продукції, якщо така є, і (або) перша назва, під якою вона була
випущена, і (або) назва, під
якою вона виробляється в
країнах-імпортерах та
експортерах
|
|
Назва та кількість наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, а також рослин, включених до списку № 4 таблиці I переліку наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 6 травня 2000 р.
№ 770 (Офіційний вісник України, 2000 р., № 19, ст. 789) (далі – перелік), що повинні бути ввезені
|
|
Форма випуску наркотичного засобу, психотропної речовини і прекурсора
|
|
Кількість лікарських засобів, до складу яких входять включені до переліку контрольовані речовини (зазначається у разі ввезення в Україну для реєстрації зразків наркотичних засобів, психотропних речовин, прекурсорів і лікарських засобів)
|
|
Назва та кількість рослин, включених до списку № 4 таблиці I переліку, наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, включених до переліку, які ввозяться згідно з контрактом
|
|
Назва фірми-виробника
|
|
Номер контракту поставки
|
|
Вартість партії поставки
|
|
Найменування і кількість одиниць
тари – для наркотичних засобів,
психотропних речовин і
прекурсорів у вигляді
субстанції, яка використовується
для виробництва лікарських
засобів
|
|
Вид транспорту для поставки
|
|
Термін здійснення поставки
|
|
Назва пункту пропуску на
державному кордоні України,
через який здійснюватиметься
ввезення
|
|
Зобов’язання отримувача гуманітарної допомоги про використання гуманітарної допомоги тільки за призначенням (у довільній формі) та інформування в місячний строк Держлікслужби про її розподіл (зазначається у разі ввезення в Україну як гуманітарної допомоги наркотичних засобів, психотропних речовин, прекурсорів і лікарських засобів)
|
|
До заяви додаються:
П.І.Б., посада і підпис
керівника заявника
___________________________
Дата заповнення
“____” _________________ 20__ р.
М.П.
|