ЗАЯВА на видачу дозволу на право вивезення з території України наркотичних засобів психотропних речовин і прекурсорів

Опубліковано 07.08.2018 о 00:00

Голові Державної служби України з лікарських засобів

та контролю за наркотиками

 

 

ЗАЯВА

 

про видачу дозволу на вивезення з України наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів

 

Мета, з якою здійснюється

вивезення

 

Повна назва, точна адреса,

номери телефонів (телефаксів) експортера  

 

Повна назва, точна адреса,

номери телефонів (телефаксів)

імпортера та вантажоодержувача

 

Міжнародна непатентована назва

експортованої продукції, якщо така є, і (або) перша назва, під якою вона була випущена, і (або) назва, під

якою вона виробляється в

країнах експорту та імпорту

 

 

 

 

Назва та кількість наркотичних засобів, психотропних речовин і

прекурсорів, які підлягають вивезенню

 

 

Лікарська форма наркотичного

засобу, психотропної речовини і

прекурсора

 

Назва та кількість наркотичних

засобів, психотропних речовин і

прекурсорів, включених до

переліку контрольованих речовин, які підлягають вивезенню згідно з контрактом

 

 

 

 

Назва фірми-виробника

 

Номер контракту поставки       

 

Вартість контракту поставки    

 

Найменування і кількість одиниць

тари – для наркотичних засобів,

психотропних речовин і

прекурсорів у вигляді

субстанції, яка використовується

для виробництва лікарських

засобів  

 

Вид транспорту для поставки    

 

Термін здійснення поставки     

 

Назва пункту пропуску на

державному кордоні України,

через який здійснюватиметься

вивезення

 

 

     До заяви додаються:

 

 

 П.І.Б., посада і підпис

 керівника заявника

 ___________________________

 

     Дата заповнення

 

 "____" _________________ 20__ р.

 

    

 

 

М.П.

 

Якщо ви знайшли помилку, будь ласка, виділіть фрагмент тексту та натисніть Ctrl+Enter.

Print button Версія для друку