ЗАЯВА на видачу дозволу на право вивезення з території України наркотичних засобів психотропних речовин і прекурсорів

Мета, з якою здійснюється

вивезення

Повна назва, точна адреса, код згідно з ЄДРПОУ, номери телефонів (телефаксів)

експортера

Повна назва, точна адреса,

номери телефонів (телефаксів)

імпортера та вантажоодержувача

Міжнародна непатентована назва експортованої продукції, якщо така є, і (або) перша назва, під якою вона була випущена, і (або) назва, під якою вона виробляється в країнах експорту та імпорту

Назва та кількість рослин, включених до списку № 4 таблиці I переліку, наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, включених до переліку, які підлягають вивезенню

Форма випуску наркотичного засобу, психотропної речовини і прекурсора

Назва та кількість рослин, включених до списку № 4 таблиці I переліку, наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, включених до переліку, які підлягають вивезенню згідно з контрактом

Назва фірми-виробника

Номер контракту поставки       

Вартість партії поставки    

Найменування і кількість одиниць

тари – для наркотичних засобів,

психотропних речовин і

прекурсорів у вигляді

субстанції, яка використовується

для виробництва лікарських

засобів  

Вид транспорту для поставки    

Термін здійснення поставки     

Назва пункту пропуску на державному кордоні України, через який здійснюватиметься вивезення