ЗАЯВА на видачу дозволу на право вивезення з території України наркотичних засобів психотропних речовин і прекурсорів

Мета, з якою здійснюється

вивезення

Повна назва, точна адреса,

номери телефонів (телефаксів) експортера  

Повна назва, точна адреса,

номери телефонів (телефаксів)

імпортера та вантажоодержувача

Міжнародна непатентована назва

експортованої продукції, якщо така є, і (або) перша назва, під якою вона була випущена, і (або) назва, під

якою вона виробляється в

країнах експорту та імпорту

Назва та кількість наркотичних засобів, психотропних речовин і

прекурсорів, які підлягають вивезенню

Лікарська форма наркотичного

засобу, психотропної речовини і

прекурсора

Назва та кількість наркотичних

засобів, психотропних речовин і

прекурсорів, включених до

переліку контрольованих речовин, які підлягають вивезенню згідно з контрактом

Назва фірми-виробника

Номер контракту поставки       

Вартість контракту поставки    

Найменування і кількість одиниць

тари – для наркотичних засобів,

психотропних речовин і

прекурсорів у вигляді

субстанції, яка використовується

для виробництва лікарських

засобів  

Вид транспорту для поставки    

Термін здійснення поставки     

Назва пункту пропуску на

державному кордоні України,

через який здійснюватиметься

вивезення