ЗАЯВА на видачу дозволу на право ввезення на територію України наркотичних засобів психотропних речовин і прекурсорів

Мета, з якою здійснюється

ввезення

Повна назва, точна адреса, код згідно з ЄДРПОУ, номери телефонів (телефаксів)

імпортера (вантажоодержувача)

Повна назва, точна адреса,

номери телефонів (телефаксів)

експортера

Міжнародна непатентована назва

імпортованої продукції, якщо така є, і (або) перша назва, під якою вона була

випущена, і (або) назва, під

якою вона виробляється в

країнах-імпортерах та

експортерах

Назва та кількість наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, а також рослин, включених до списку № 4 таблиці I переліку наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 6 травня 2000 р. № 770 (Офіційний вісник України, 2000 р., № 19, ст. 789) (далі – перелік), що повинні бути ввезені

Форма випуску наркотичного засобу, психотропної речовини і прекурсора

Кількість лікарських засобів, до складу яких входять включені до переліку контрольовані речовини (зазначається у разі ввезення в Україну для реєстрації зразків наркотичних засобів, психотропних речовин, прекурсорів і лікарських засобів)

Назва та кількість рослин, включених до списку № 4 таблиці I переліку, наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, включених до переліку, які ввозяться згідно з контрактом

Назва фірми-виробника

Номер контракту поставки    

Вартість партії поставки    

Найменування і кількість одиниць

тари – для наркотичних засобів,

психотропних речовин і

прекурсорів у вигляді

субстанції, яка використовується

для виробництва лікарських

засобів  

Вид транспорту для поставки 

Термін здійснення поставки     

Назва пункту пропуску на

державному кордоні України,

через який здійснюватиметься

ввезення