ЗАЯВА на видачу дозволу на право ввезення на територію України наркотичних засобів психотропних речовин і прекурсорів
Опубліковано 07.08.2018 о 00:00Голові Державної служби України з лікарських засобів
та контролю за наркотиками
ЗАЯВА
про видачу дозволу на ввезення в Україну наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів
Мета, з якою здійснюється ввезення |
|
Повна назва, точна адреса, номери телефонів (телефаксів) імпортера (вантажоодержувача) |
|
Повна назва, точна адреса, номери телефонів (телефаксів) експортера |
|
Міжнародна непатентована назва Імпортованої продукції, якщо така є, і (або) перша назва, під якою вона була випущена, і (або) назва, під якою вона виробляється в країнах-імпортерах та експортерах |
|
Назва та кількість наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, що мають бути ввезені |
|
Лікарська форма наркотичного засобу, психотропної речовини і прекурсора |
|
Кількість лікарських засобів, до складу яких входять включені до переліку контрольовані речовини (зазначається у разі ввезення в Україну для реєстрації зразків наркотичних засобів, психотропних речовин, прекурсорів і лікарських засобів) |
|
Назва та кількість наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, які ввозяться згідно з контрактом, включених до переліку наркотичних засобів, психотропних речовин, їх аналогів і прекурсорів, що підлягають спеціальному контролю згідно з чинним законодавством України |
|
Назва фірми-виробника |
|
Номер контракту поставки |
|
Вартість контракту поставки |
|
Найменування і кількість одиниць тари – для наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів у вигляді субстанції, яка використовується для виробництва лікарських засобів |
|
Вид транспорту для поставки |
|
Термін здійснення поставки |
|
Назва пункту пропуску на державному кордоні України, через який здійснюватиметься ввезення |
|
Зобов’язання підприємства про використання гуманітарної допомоги тільки за призначенням та інформування Держлікслужбу в двомісячний термін про її розподіл (зазначається у разі ввезення в Україну як гуманітарної допомоги наркотичних засобів, психотропних речовин, прекурсорів і лікарських засобів) |
|
До заяви додаються:
П.І.Б., посада і підпис
керівника заявника
___________________________
Дата заповнення
"____" _________________ 20__ р.
М.П.