Акт лікувально-профілактичного закладу про виявлені дефекти при здійсненні вхідного контролю

АКТ
ПРО ВИЯВЛЕНІ ДЕФЕКТИ ПРИ ЗДІЙСНЕННІ ВХІДНОГО КОНТРОЛЮ

За результатами вхідного (візуального) контролю лікарського засобу

___________________________________________________________________________
                             /назва лікарського засобу, форма випуску, дозування/

серії______________, виробництва _____________________________________________ ,
                                                                                                               /назва фірми, країна/

що надійшов   від___________________________________________________________ в кількості __________ до ____________________________________________________

за накладною №______________________ від « ___ » ________________ 20____ р.,

встановлено, що вищевказаний лікарський засіб не відповідає вимогам АНД/МКЯ за візуальними показниками, а саме: /потрібне підкреслити/

• невідповідність одержаних лікарських засобів супровідним документам щодо кількості, дозування, номерів серії, термінів придатності, реєстраційному статусу, найменування, лікарської форми, виробника;
• відсутність або невідповідність кожної серії одержаних лікарських засобів копіям сертифікатів якості серії лікарського засобу, що видається виробником, висновкам про якість ввезеного в Україну лікарського засобу, висновкам про відповідність МІБП вимогам державних та міжнародних стандартів;

• порушення цілісності і якості упаковки /групової тари, зовнішньої або внутрішньої упаковки/;
• відсутність або невідповідність інструкції для медичного застосування лікарського засобу;

• невідповідність стосовно розмірів, форми, кольору,однорідності, кількості одиниць в упаковці, наявність забруднень одержаних лікарських засобів;

• невідповідність маркування лікарських засобів;
• інше

___________________________________________________________________________
                                         /вказати виявлені дефекти та невідповідності/

___________________________________________________________________________

Результат вхідного контролю лікарського засобу:

___________________________________________________________________________
                                          /назва, серія, назва виробника, кількість упаковок/

______________________________________________негативний, реалізацію не дозволено.

Відповідно до пункту 7 розділу V наказу МОЗ України від 16.12.03 р. №584 даний акт є підставою для повернення партії постачальнику.

Акт складений в 3-х примірниках.

Керівник суб’єкта господарювання            ____________                 ____________________
                                                                                                    /підпис/                                             /ПІБ/

Уповноважена особа
суб’єкта господарювання                                  ____________                  ____________________
                                                                                                     /підпис/                                             /ПІБ/

Завантажити документ