Лист уповноваженої особи лікувально-профілактичного закладу при негативному результаті вхідного контролю

Вих. № ___________ від __________

        Відповідно до вимог розділу V наказу МОЗ України від 16.12.2003 № 584 «Про затвердження Правил зберігання та проведення контролю якості лікарських засобів у лікувально-профілактичних закладах» при здійсненні вхідного контролю якості лікарських засобів

в ___________________________________________________________________________________________________________________

за адресою _______________________________________________________ були виявлені лікарські засоби з сумнівом щодо якості за показниками, що визначаються візуально:

____________________________________________________________________________________________________________________

( назва ЛЗ, виробник, серія)

____________________________________________________________________________________________________________________

(одержаний від, № та дата накладної, кількість одержаного ЛЗ)

Відповідно до пп. 2, пункту 2, розділу V наказу МОЗ України від 16.12.2003 № 584 в межах своїх повноважень, направляю зразки лікарських засобів для проведення лабораторних досліджень. Водночас повідомляю, що на час проведення таких досліджень до остаточного вирішення питання про їх якість лікарські засоби перебувають в спеціально відведеній, чітко визначеній, промаркованій карантинній зоні, окремо від іншої продукції з позначенням «Карантин».

Додатки: 1.Зразки лікарського (их) засобів в кількості ______ уп.;

                  2.Копія накладної (их) на постачання на _______ арк.;

                  3.Копія сертифікату якості виробника на _______ арк.;

                  4.Копія висновку про якість ввезених в Україну лікарських засобів (для лікарських засобів іноземного виробництва) на ______ арк.;

                  5.Копія висновку про відповідність МІБП вимогам державних і державних і міжнародних стандартів (для МІБП) на _______ арк.

Уповноважена особа           ______________               ___________________

                                                                      (підпис)                                                                   (ПІБ)

Завантажити документ