Форма надання інформації про лікарські засоби, що не підлягають подальшому використанню, передані для знешкодження

Найменування суб’єкта господарювання, що передав лікарські засоби для знешкодження
(або прізвище, ім’я, по батькові – для фізичних осіб – підприємців) ___________________
Код за ЄДРПОУ/реєстраційний номер облікової картки платника податків /серія та номер паспорта (для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті) суб’єкта господарювання, що передав лікарські засоби для знешкодження _______________________________________

Інформація про лікарські засоби